FORMULAR DE INSCRIERE
Ateliere arhetipale
(Confidential)
|
*Facilitatorul îşi rezervă dreptul de a decide dacă cei care doresc să participe sau deja participă la ateliere sunt apți de a începe sau, după caz, să continue programul de REINTREGIRE A FIINTEI sau alte ateliere arhetipale.
Subsemnatul
prin prezenta declar că mă angajez în acest program de autocunoaștere în mod voluntar si exonerez de orice fel de răspundere facilitatorul atelierelor de la toate cererile sau pretențiile pe care le-aș putea avea pe motiv de prejudiciu sau vătămare de orice natură, pe care le-aș putea suferi ca urmare a unor astfel de activități.
Declar ca:
Sunt de acord cu termenii şi condiţiile de mai sus şi certific că răspunsurile date de către mine în acest formular de înscriere sunt adevărate şi complete atât cât îmi este cunoscut.
De asemenea, sunt de acord să anunţ organizatoarea atelierelor dacă între momentul trimiterii acestui formular şi momentul începerii programului ar interveni orice modificare în starea mea de sănătate fizică sau mentală care ar modifica răspunsurile date în acest formular.
Am citit, am înţeles şi sunt de acord cu cele de mai sus.
Semnatura participantului:____________________________ Data:_______________
Dacă aveţi vârsta sub 18 ani, părinţii sau tutorii legali trebuie să semneze mai jos:
Ca părinte sau tutore legal al minorului sus numit, sunt de acord cu participarea copilului meu la acest atelier.
Semnatura părintelui:________________________________ Data:________________
ATELIERUL ARHETIPAL___________________________
Informatii despre participant:
Numele_____________________ Data naşterii________________
Adresa________________________ Mobil____________
Oraş_____________ Cod__ Email _________________________
Ocupaţia______________________________________________________________________
Starea de sănătate_______________________________________________________________
Boli cronice majore _____________________________________________________________
Medicaţie în prezent (dacă da, specificaţi dozajul)______________________________________
______________________________________________________________________________
Aţi fost vreodată spitalizat pentru căderi sau boli psihice?_______________________________
Aţi suferit vreodată de tulburări emoţionale, atacuri de panică?__________________________
______________________________________________________________________________
Aţi avut vreodată convulsii?______ Suferiţi de epilepsie?_________________________
Fobii?________________________________________________________________________
În ultimele 6 luni aţi luat medicamente care va afectează procesele mentale sau dispoziţia? Dacă
da, vă rugăm specificaţi care______________________________________________________
Aveţi aversiuni speciale?_________________________________________________________
De ce zone de dezvoltare personală simţiţi că aţi avea nevoie cel mai mult?
Alte comentarii ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Subsemnatul
prin prezenta declar că mă angajez în acest program de autocunoaștere în mod voluntar si exonerez de orice fel de răspundere facilitatorul atelierelor de la toate cererile sau pretențiile pe care le-aș putea avea pe motiv de prejudiciu sau vătămare de orice natură, pe care le-aș putea suferi ca urmare a unor astfel de activități.
Declar ca:
Sunt de acord cu termenii şi condiţiile de mai sus şi certific că răspunsurile date de către mine în acest formular de înscriere sunt adevărate şi complete atât cât îmi este cunoscut.
De asemenea, sunt de acord să anunţ organizatoarea atelierelor dacă între momentul trimiterii acestui formular şi momentul începerii programului ar interveni orice modificare în starea mea de sănătate fizică sau mentală care ar modifica răspunsurile date în acest formular.
Am citit, am înţeles şi sunt de acord cu cele de mai sus.
Semnatura participantului:____________________________ Data:_______________
Dacă aveţi vârsta sub 18 ani, părinţii sau tutorii legali trebuie să semneze mai jos:
Ca părinte sau tutore legal al minorului sus numit, sunt de acord cu participarea copilului meu la acest atelier.
Semnatura părintelui:________________________________ Data:________________
ATELIERUL ARHETIPAL___________________________
Informatii despre participant:
Numele_____________________ Data naşterii________________
Adresa________________________ Mobil____________
Oraş_____________ Cod__ Email _________________________
Ocupaţia______________________________________________________________________
Starea de sănătate_______________________________________________________________
Boli cronice majore _____________________________________________________________
Medicaţie în prezent (dacă da, specificaţi dozajul)______________________________________
______________________________________________________________________________
Aţi fost vreodată spitalizat pentru căderi sau boli psihice?_______________________________
Aţi suferit vreodată de tulburări emoţionale, atacuri de panică?__________________________
______________________________________________________________________________
Aţi avut vreodată convulsii?______ Suferiţi de epilepsie?_________________________
Fobii?________________________________________________________________________
În ultimele 6 luni aţi luat medicamente care va afectează procesele mentale sau dispoziţia? Dacă
da, vă rugăm specificaţi care______________________________________________________
Aveţi aversiuni speciale?_________________________________________________________
De ce zone de dezvoltare personală simţiţi că aţi avea nevoie cel mai mult?
Alte comentarii ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Pentru întrebări trimiteţi e-mail sau sunaţi la:
Virginia Fetinca : vindecareasufletului@gmail.com, tel: 0749766403
Trimiteţi Formularul de înscriere prin e-mail la:
[email protected]
Virginia Fetinca : vindecareasufletului@gmail.com, tel: 0749766403
Trimiteţi Formularul de înscriere prin e-mail la:
[email protected]